ОБУЧЕНИЕ АВС"Създай Себе си"
ВАЖНО!
Във връзка със зачестилите напоследък обаждания от хора, изгорели от "услугите" на измислени мошеници, представящи се за част от екипа на "Окултен Център Селена" уведомяваме най-учтиво, че екипът ни се състои от двама души Маг Селена и Маг Живин. Всяко друго позоваване на "Окултен Център Селена", на неговия Уебсайт, на авторските ни материали и регистрирани девизи и слогани е чист опит за измама и въвеждане в заблуждение на хората в беда с цел извличане на неправомерна печалба.
Екипът на "Окултен Център Селена"
|
|
Написано от Маг Селена
|
|
Вторник, 13 Ноември 2007 00:00 |
През последните години се наблюдава нарастване на честотата на хроничния панкреатит, включително и в България. Годишно се регистрират от 3 до 10 нови случая на 100 000 население.
 Хроничният панкреатит е социално значимо заболяване, засягащо лица в активна възраст (средна възраст на клинично изявения хроничен панкреатит: 37-39г.); нарушава трудовата и социална активност на пациентите; изисква доживотно лечение.
През последните години се наблюдава нарастване на честотата на хроничния панкреатит, включително и в България. Годишно се регистрират от 3 до 10 нови случая на 100 000 население.
Честотата му нараства успоредно с нарастващата алкохолна консумация в цивилизования свят. Диагностиката и лечението на хроничния панкреатит представлява важен медико-социален проблем.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КВАЛИФИКАЦИЯ
Хроничният панкреатит (ХП) се определя като прогресивно необратимо фиброзиране на панкреаса, съчетано с деструкция и загуба на екзокринна и ендокринна тъкан и развитие на панкреасна функционална недостатъчност.
Класифицира се въз основа на хистоморфологични критерии. Различават се две основни форми (Марсилия 1984г., Рим 1988 г.):
- Хроничен калцифициращ панкреатит. 80-90% от болните с хроничен панкреатит са с тази форма. Наблюдава се главно при пациенти с хроничен алкохолизъм.
Разглежда се като първично паренхимно заболяване на панкреаса. В еволютивния му ход се наблюдават две фази: прекалцифицираща и калцифицираща фаза.
- Хроничен обструктивен панкреатит. Развива се в резултат на обструкция - непълна или пълна стеноза на панкреасния канал, най-често в областта на папилата. Характеризира се с равномерна дилатация на каналната система, периканална и междуделчеста фиброза.
В късния етап настъпва вътределчесто фиброзиране с панкреасна функционална недостатъчност. По правило не се развиват калцификати в панкреаса.
ДИАГНОЗА
Диагнозата се поставя въз основа на:
а/ Анамнестичните данни
- болкова симптоматика (80% от болните): рецидивиращ болков синдром и постоянна болкова симптоматика.
- Често са налице прояви на малабсорбция и/или захарен диабет.
б/ Физикално изследване
- редукция на тегло;
- белези на хроничен етилизъм;
- палпаторна болезненост в епигастриума, където може да се палпира туморна маса (киста);
- понякога иктер, хепатоспленомегалия;
в/ Функционални тестове за панкреасната екзокринна секреция:
- Директни тестове:
Секретинов и холецистокинин - секретинов тест (ССК-S). Най-информативният тест за доказване на панкреасна екзокринна недостагьчност. Прилага се при негативна и/или неинформативна ехография и ЕРХП.
- Индиректни тестове:
Фекални тестове - позитивират се при 90% загуба на екзокринен паренхим: Химичен анализ на изпражненията за мазнини (по Van de Kamer); Определяне на химотрипсин.
г/ Функционално изследване на панкреасната ендокринна секреция:
- кръвна захар; кръвозахарен профил; ОГТТ; хормонален статус (инсулин, С- пептид, глюкагон).
д/ Други лаборатории биохимични показатели:
- серумна алфа амилаза - повишава се при екзацербация; трайното й повишение е показател за оформяне на псевдокиста.
- АФ, GTT, индиректен билирубин: повишаването им е показател за екстрахепатална холестаза, вследствие възпаление и/или фиброза на главата на панкреаса.
е/ Изобразителни методи:
- Абдоминална Ехография
- Обзорна рентгенография на корем
- КТ с интравенозно контрастиране
- MRCP
- ЕРХП
- Ендоскопска ехография
Диагностиката на хроничния панкреатит е трудна и обикновено изисква използването на няколко диагностични метода.
Наличието на манифестни прояви на функционална панкреасна недостатъчност - изявена стеаторея и нарушен глюкозен толеранс, в съчетание с доказване на калцификати от образните методи улесняват диагностичния процес.
ж/ Основни принципи при диагностиката на заболяването:
- Поставяне на диагнозата хроничен панкреатит и изключване на диагнозата рак на панкреаса.
- Изясняване на етиологията (алкохол, хиперпаратиреоидизъм, хиперлипидемия, вирусна, идиопатична).
- Диагностициране на усложненията - развитие на псевдокисти; панкреасен абсцес; панкреасен асцит; плеврален излив; стриктури на панкреасния канал, стриктури на дисталния сегмент на холедоха; панкреасен карцином.
- Диагностициране на гастроинтестинален кръвоизлив от пептична язва, руптура на варици при тромбоза на лиеналната вена, гастроинтестинален кръвоизлив от руптура на панкреасна псевдокиста в дуоденума.
- Определяне тежестта на функционалните нарушения с оглед уточняване на лечението.
з/ Диагностичен алгоритъм на хроничния панкреатит в зависимост от водещия клиничен симптом.
При клинични подозрения за хроничен панкреатит:
- първоначално се провежда ехография и обзорна рентгенография на корема; при доказване на калцификати диагнозата се потвърждава. Нормалната или неубедителна ехографска находка не изключва наличието на хроничен панкреатит.
- КТ, функционални тестове, MRCP, ЕРХП, ендоехография
ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧНИЯ ПАНКРЕАТИТ
- Етиопатогенетично лечение
- Симптоматично лечение
- Лечение на усложненията
а/ Етиопатогенетичното лечение цели елиминиране на етиологичния фактор с оглед прекъсване на сложната патогенетична верига на панкреасното фиброзиране. От значение е пълното спиране на алкохолния прием, радикалното лечение на хиперпаратиреоидизма, хиперлипидемията, стенотичните промени по хода на панкреасния канал и др.
Елиминирането на етиологичния фактор забавя процеса на фиброзиране и осигурява условия за регенерация на виталния, пощаден от фиброзирането, паренхим.
б/Симптоматичното лечение цели адекватното овладяване на основните клинични синдроми, съответно на болковия синдром, на панкреасната екзокринна и ендокринна недостатъчност и настъпилите усложнения.
ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛКОВИЯ СИНДРОМ
Болковият синдром е обичаен спътник на панкреасното фиброзиране. Лечението на болковия синдром се провежда след уточняване на морфологичния субстрат в панкреаса.
Препоръчва се провеждане на ехография, КТ и евентуално ЕРХП. При липса на локални значими усложнения пациентите се насочват за консервативно лечение.
ТЕРАПЕВТИЧНА СТРАТЕГИЯ ПО ОТНОШЕНИЕ НА БОЛКОВИЯ СИНДРОМ:елиминиране на етиологичния фактор- спиране на алкохолния внос и инхибиране на панкреасната секреция
- Ензимни препарати - с високо съдържание на трипсин
- (Cotazym, Nutrizym)
- Инхибиторни хормони - Соматостатин, Сандостатин
- Диетичен режим
Аналгетици
- Ненаркотични средства
- Опиоидни препарати
- Ендоскопско лечение: сфинктеротомия, протезиране, екстракция на конкременти,
други.
- Инфилтрация на слънч. сплит с алкохол под ехо- или КТ - контрол.
- Хирургично лечение
При неуспех от медикаментозната терапия и при съответни показания болният се насочва за провеждане на ендоскопско лечение: сфинктеротомия, протезиране на панкреасния канал, екстракция на конкременти, литотрипсия с последваща екстракция и др.
При тежък болков синдром се препоръчва алкохолизация на слънчевия сплит под ехографски или КТ контрол. Болкоуспокояващият ефект на тази процедура се задържа в продължение на 3 до 6 месеца.
Хирургично лечение се прилага при всички пациенти с тежък болков синдром и доказани напреднали морфологични промени в панкреаса, (увеличени размери на главата с компресия върху съседни органи и структури, стеноза на холедоха, стеноза на дуоденума, големи кисти с компресивен синдром, вторично инфектиране и др.).
Оперативната техника се определя от характеристиката на морфологичния субстрат. Прилагат се дренажен тип оперативни методики или резекция на панкреаса.
ЛЕЧЕНИЕ НА ПАНКРЕАСНАТА ЕКЗОКРИННА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Клинично изявената панкреасна екзокринна недостатъчност е сигурен индикатор за наличие на напреднали морфологични промени в панкреаса, стадий в който 90-95% от секреторния паренхим е заместен с фиброзна, функционално инертна тъкан.
Лечението на панкреасната екзокринна недостатъчност цели адекватна корекция на панкреасния ензимен дефицит и съответните клинични прояви.
При хроничния панкреатит разграждането на приетите с храната белтъци и въглехидрати компенсаторно се осигурява от ензимната секреция на слюнчените жлези, стомаха и тънкото черво.
Практически основен лечебен проблем остава адекватната корекция на панкреасния липазен дефицит и неговите клинични прояви.
Заместителното лечение включва:
- Диетичен режим
- Панкреасни ензимни препарати - с високо съдържание на липаза
- Мастно-разтворими витамини (вит. А - 25 000 до 50 000Е i.m. 3 пъти седмично, вит. D3 - 500 до 5 000 Е/дневно р.о. или 100 000 Е месечно i.m, вит. Е - 100-400mg/месечно i.m. или 10-20mg/дневно, вит. К- 10mg месечно i.m.). Заместително лечение с калций - 1000-1500mg/дневно; калцитонин (Miacalcin) - 50 до 100IU i.m. или s.с. дневно.
- Инхибитори на стомашната секреция: Н2-рецепторни антагонисти; Инхибитори на протонната помпа (ИПП)
Диетичен Режим
Забранява се консумацията на алкохол. Доскоро се прилагаха диети с ниско съдържание на мазнини. Сега се препоръчва оптимално количество мазнини до 100g/24h и белтъци над 120g като едновременно се приемат ензимни препарати с високо съдържание на липаза.
При липса на ефект мазнините се ограничават до 50-70g/дневно и може да се включат средноверижни триглицериди (Portagen 50-100g/дневно). При тежко болните - парентерално или ентерално хранене.
Ензимни препарати
Задължително се прилагат при стеаторея над 12g за 24 часа, в случайте с редукция на тегло, диаричен синдром и изразени диспептични оплаквания.
- Конвенционални ензимни препарати
Съдържат свински панкреатин. Прилагат се под формата на таблетки,
гранули, капсули, които не притежават киселинно-устойчиво покритие
(Cotazym, Nutrizym).
При нормална стомашна секреция до 90% от ензимното
им съдържание се инактивира в киселата среда на стомаха. За постигане на
лечебен ефект се налага прием на големи количества от тези препарати - 30 и
повече таблетки дневно, задължително в комбинация с понижаващи киселинността медикаменти (алкалии, Н2 - блокери, инхибитори на протонната помпа).
Комбинираните лечебни схеми са скъпи и обременяващи пациента.
По тези причини конвенционалните ензимни препарати се препоръчват основно при пациенти с доказан стомашен хипоацидитет или ахлорхидрия.
- Ензимни препарати с киселинно-устойчиво ентеросолвентно покритие
Нова генерация ензимни препарати с високо съдържание на липаза,
микротаблетна или микросферична лекарствена форма и киселинно-
устойчиво ентеросолвентно покритие (Kreon®, Panzytrat, Pancrease HL). Те се
размесват добре с храната и ензимите се освобождават в дуоденума и
тънкото черво.
Дозировка - При 5-кратен дневен хранителен режим се препоръчва прием на 20 000 до 40 000 IU липаза по време на трите основни приема на храна (сутрин, обяд и вечер) и по 5 000 - 10 000 IU по време на междинните закуски. Дозировката па препаратите е строго индивидуална, но не по-малко от 100 000 IU липаза дневно.
Целта е да се коригира стеатореята до допустими граници (под 12g за 24часа), при което значимо се овладява клиничната симптоматика.
Резултатите от лечението се преценяват комплексно: подобрение на клиничните симптоми, наддаване на тегло, евентуално определяне на обема на изпражненията и екскрецията на мазнини за 24часа.
Терапевтичен алгоритъм при стеаторея
При хроничен панкреатит със стеаторея над 12g/24ч. задължително се включва заместително лечение с ензимни препарати (Kreon® , Panzytrat ) при дозировка 25 000 до 40 000 IU липаза за всяко основно хранене. В този период не се ограничава хранителният внос на мазнини.
Единствено при лица с ахлорхидрия могат да се използуват конвенционалните ензимни препарати в доза от 30 000 до 60 000 IU липаза при едно хранене.
При регистриран ефект лечението продължава доживотно.
ПРИ ЛИПСА НА ЕФЕКТ:
- първа стъпка: увеличаване на дозата на препарата двукратно, но не повече от 200 000 до 250 000 IU липаза общо за един ден. Ако не се постига лечебен ефект
- изключване на друга причина за развитие на стеаторея - ламблиаза, чревен бактериален свръхрастеж, синдром на сляпа чревна бримка и др. При изключване на друго заболяване
- допуска се наличие на дуоденален хиперацидитет, при което освобождаването на ензимите се осъществява в тънкото черво, жлъчните соли преципитират и това опорочава процеса на липолиза.
Антисекреторните средства (Н2-рецепторни антагонисти и инхибитори на протонната помпа) коригират този дефект. Поради това при липса на ефект от самостоятелното лечение с ензимни препарати във висока дозировка, се добавят антисекреторни средства.
Те се назначават 30 min преди хранене с оглед потискане на стимулираната от храната стомашна секреция.
Обичайно при стеаторея под 30g/24часа адекватното лечение с ензимни препарати намалява стеатореята средне с 50% от изходната стойност. При загуба на мазнини над 50g/24часа трудно се постига корекция на стеатореята
ЛЕЧЕНИЕ НА ЕНДОКРИННАТА ПАНКРЕАСНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Диабетът при хроничен панкреатит се характеризира с намалена секреция на инсулин и глюкагон. За лечението му се препоръчва диетично хранене и инсулин. В началото може да се прилагат и орални противодиабетни средства от типа на сулфанилурейните препарати.
При включване на инсулиново лечение съществува опасност от развитие на хипогликемични епизоди (глюкагонов дефицит). Инсулиновите препарати се прилагат фракционирано в 2-3 апликации в денонощие. С оглед риска за развитие на хипогликемия, кръвната захар се поддържа в стойности над нормалните -съответно от 120 до 150 mg%.
Д-р Красимир Шопов
Добавете тази страница към любимата Ви социална мрежа, към любими, отметки....
|
|
